Права застрахованных на выбор медорганизации в системе ОМС.
Застрахованное лицо в рамках договора обязательного медицинского страхования обладает правами и обязанностями. Права застрахованных на выбор медорганизации в системе ОМС, особенности их организации определены на законодательном уровне и гарантируются государством.
Особенности обязательного медицинского страхования
Под обязательным медицинским страхованием понимается система организационных, юридических, экономических мер, которые направлены на предоставление услуг застрахованным лицам в случае наступления прописанных в договоре рисков (ст. 3 ФЗ №326). Наличие полиса гарантирует бесплатную медицинскую помощь в пределах установленной территории. Медицинское страхование реализует права страхователей, если событие наступает:
- На территории государства в объеме, который определен основной программой;
- В пределах субъекта РФ, где был заключен договор, в объеме территориальной программы.
В рамках реализации базовой программы ОМС страховщиком выступает Федеральный фонд. В части выполнения программ на местах полномочия переданы территориальным фондам. Законодательство обязывает СК, которые предоставляют услуги по медицинскому страхованию, получить в установленном порядке лицензию. В основе деятельности подобных организаций лежит договор с территориальным фондом ОМС и договор с медицинским учреждением, который предполагает оказание помощи застрахованному лицу в случае наступления рисков.
Страховые организации направляют свою работу на выполнение основной функции – защита прав, свобод, интересов страхователей, путем рассмотрения обращений, жалоб. К перечню возложенных законодательством функций относится:
- Страхование граждан;
- Сопровождение человека во время всего процесса получения медицинской помощи;
- Погашение финансовых расходов, возникших вследствие наступления страхового случая;
- Контроль качества, полноты, своевременности предоставляемой помощи медучреждениями;
Информационное сопровождение о правах застрахованных лиц
На всех этапах оказания помощи для граждан (законных представителей) организуется работа по информированию об их правах и предлагаемых услугах. Сопровождение заключается в сообщении следующей информации о правах пациента:
- Право выбора медицинской организации.
- Возможность выбрать или заменить лечащего врача.
- Перечень клиник, которые оказывают помощь по действующей программе ОМС, а также списком услуг и их стоимостью.
- Виды оказываемой помощи и уровень качества в отдельной клинике.
Как выбрать медучреждение при наличии полиса ОМС?
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития №406 граждане имеют право выбрать одно из действующих медицинских учреждений в пределах региона проживания. Рекомендуется ориентироваться на принцип работы на конкретных территориальных участках населенного пункта. Для получения первичной помощи изначально следует остановить свой выбор на больнице. Если требуется специального вида консультация или лечение, выбирается между профильными клиниками региона. Человек обращается в медучреждение исходя из личных предпочтений и понятий. Законодательство обязывает лечащего врача проинформировать о существующих вариантах клиник. Нарушение сроков приема пациента (например, наличие очереди) выступает основанием для отказа от услуг выбранной клиники.
Отсутствие альтернативной медицинской организации обязывает человека подписать письменное согласие на предоставление помощи.
После оказанной первичной помощи гражданин выбирает для лечения медучреждение и представляет пакет документов.
Документы для обращения в выбранную клинику
Обслуживание пациента начинается после подачи заявления. Кроме человека правом подать заявления обладать официальный представитель. Законодательство не устанавливает требований к образцу заявления. Документ составляется в произвольной форме. Адресатом выступает руководитель организации. Существует два варианта подачи заявления:
- Личное посещение клиники;
- Отправка по почте.
В заявление указывается следующая информация:
- Наименование клиники и адрес нахождения.
- Фамилия, имя, отчество руководителя организации.
- Сведения о застрахованном лице. В этом разделе сообщается фамилия, имя, отчество, дата рождения и адрес проживания заявителя.
- Наименование клиники, в которой человек на момент обращения обслуживался.
- Сведения о полисе ОМС.
Если заявление подается представителем, указывается его личная информация. Дополнительно следует сообщить адрес, по которому будет оказываться помощь на дому.
После поступления заявления представитель учреждения предоставляет информацию о работающих специалистах. Дополнительно сообщается о количестве граждан, которые выбрали для обслуживания данную больницу. Закрепление человека завершается с момента представления необходимой документации. В список прилагаемых документов входит:
- Заявление;
- Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя на момент обращения;
- Договор обязательного медицинского страхования.
В случае подачи заявления представителем (например, одним из родителей несовершеннолетнего ребенка) прилагается его паспорт и свидетельство о рождении.
Отказ в прикреплении на заявление гражданина оформляется письменно. Документ обязательно содержит аргументирование вынесенного решения. В случае несогласия лицо вправе его обжаловать через страховщика и территориальный фонд медицинского страхования.
Открепление от клиники
Отказ от прикрепления оформляется в письменном виде. Процесс открепления регламентируется Приказом №406. Свое решение человек излагает в заявлении и направляет его в медицинскую организацию, к которой планирует прикрепиться. Клиника отправляет запрос с просьбой осуществлять открепление. Устанавливается срок в два дня с момента поступления заявления для отправки запроса. Учреждение обязуется направить ответ в течение двух дней после получения запроса. Руководитель больницы прикрепляет гражданина, когда информация открепления подтверждена.
Автор статьи: Рахальский Олег Александрович
Юрист по медицинскому праву и специализацией в делах по причинению вреда здоровью.
По любым возникшим вопросам, связанным с правовой стороной темы статьи, воспользуйтесь квалифицированной помощью дежурного юриста онлайн. Даже самые трудные вопросы не останутся без ответа.
РЕШИТЕ СВОИ ПРОБЛЕМЫ СЕГОДНЯ НЕ ВЫХОДЯ ИЗ ДОМА
300 РУБЛЕЙ БЕСПЛАТНО
*До 07.12.2022
Опишите свою ситуацию и в течение 6 часов вы получите инструкцию к решению юридической проблемы от одного из наших 215 профессиональных юристов.
- Опишите свою ситуацию, можно вкратце, и нажмите кнопку "Задать вопрос".
- На следующем шаге укажите Ваше Имя, Телефон и Регион, в котором вы находитесь.
- Нажмите "Готово", чтобы передать свой вопрос нашим специалистам.
- Опытный юрист бесплатно изучит Вашу ситуацию, подготовит решение и перезвонит вам через несколько минут.